Formulář snů

Vyplňte prosím náš formulář jako žádost o splnění vašeho snu

Děkujeme vám za zájem o službu Sanitka naděje. Pokud byste rádi sobě nebo někomu blízkému zajistili vysněný zážitek, vyplňte prosím náš krátký formulář. Pokud je potřeba poskytnout i psychosociální podporu, doplňte prosím tento údaj ve formuláři. Po jeho odeslání se s vámi co nejdříve spojí náš koordinátor.

Službu poskytujeme zcela zdarma, včetně vstupů a nákladů na realizaci. Na organizaci zážitku se podílí naši dobrovolníci ve svém volném čase a její provoz je financovaný díky štědré podpoře našich dárců a sponzorů. Pro více informací nás neváhejte kontaktovat na koordinator@sanitkanadeje.cz.

1. Popište pro nás podrobně vysněný zážitek a přání klienta. Pokud je potřeba poskytnout i psychosociální podporu, uveďte pro nás tento údaj v této části:

2. Kdy má být zážitek realizovaný?

3. Jméno a příjmení klienta

4. Datum narození klienta

5. Hmotnost klienta

6. Aktuální místo pobytu klienta

7. Adresa místa pobytu klienta

8. Je v místě pobytu klienta k dispozici výtah?

9. Jaká je mobilita klienta, je klient schopný dojít do sanitky?

10. Přístup pro nosítka

11. Jméno a příjmení osoby, která formulář vyplnila

12. Vztah ke klientovi, pokud formulář vyplnil někdo jiný než klient sám (např. ošetřovatel, rodinný příslušník, přítel apod.)

13. Kontakt na ošetřujícího lékaře klienta

14. Kontaktní osoba pro našeho koordinátora, se kterou bude koordinátor jednat

15. Jak jste se o službě Sanitka naděje dozvěděli? Chcete nám ještě něco vzkázat?

.	Tímto potvrzuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé. Pro více informací nás neváhejte kontaktovat na koordinator@sanitkanadeje.cz.
.	Tímto poskytuji souhlas se zpracováním osobních údajů. Náš koordinátor bude kontaktovat a informovat osoby uvedené v tomto formuláři.Pro více informací nás neváhejte kontaktovat na koordinator@sanitkanadeje.cz.

Tímto udělujete souhlas spolku Sanitka naděje z.s. (IČO: 21651027), aby ve smyslu nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů) (dále jen „Nařízení“) zpracovával tyto osobní údaje po dobu nezbytně nutnou pro zajištění vysněného zážitku nebo poskytnutí psychosociální podpory: jméno a příjmení, datum narození, adresa, e-mail a telefonní číslo. Tyto údaje je možné zpracovat na základě Vámi uděleného souhlasu a je nutné zpracovat za účelem realizace přání formou zážitku podle Vašich požadavků v tomto formuláři. S výše uvedeným zpracováním udělujete svůj výslovný souhlas, poskytnutí osobních údajů je dobrovolné. Souhlas lze vzít kdykoliv zpět, a to například zasláním e-mailu nebo dopisu na kontaktní údaje spolku Sanitka naděje z.s.

Zpracování osobních údajů je prováděno Správcem, kterým je organizace Sanitka nadějě z.s., osobní údaje však pro Správce mohou zpracovávat i jiní zpracovatelé v oblasti IT. V případě zájmu rádi poskytneme informace o současných zpracovatelích, které Správce využívá. Vezměte, prosím, na vědomí, že podle Nařízení máte právo:
– vzít souhlas kdykoliv zpět,
– požadovat po nás informaci, jaké vaše osobní údaje zpracováváme, žádat si kopii těchto údajů,
– vyžádat si u nás přístup k těmto údajům a tyto nechat aktualizovat nebo opravit, popřípadě požadovat omezení zpracování,
– požadovat po nás výmaz těchto osobních údajů,
– na přenositelnost údajů,
– podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů nebo se obrátit na soud.